¿Cómo se trata la hiperactividad?

Considerando que las intervenciones terapéuticas en la infancia, tienen el común denominador de apuntar a favorecer el desarrollo de los niños, en el caso específico de la hiperactividad el tratamiento se basa en el empleo de fármacos acompañados de terapia cognitivo – conductual. Dicha combinación, tiene como efecto mejorar sustancialmente y de forma sostenida, el comportamiento en distintas áreas.

Cuando se escuchan las palabras niño hiperactivo, es usual que se piense en un pequeño movedizo, que hace difícil la vida de sus padres por ser incapaz de quedarse un segundo quieto. ¿De qué hablamos cuando hablamos de hiperactividad infantil? La definición misma del término es bastante controvertida, debido a las diferencias en conceptos y enfoques del tema por parte de especialistas. Los neurólogos por su parte, suelen centrarse en posibles deficiencias cerebrales. Desde la psiquiatría, se considera que se trata de un trastorno caracterizado por una actividad motriz excesiva, impulsividad e inatención. Mientras que desde una perspectiva pedagógica, la hiperactividad en el niño está relacionada con dificultades de aprendizaje y deficiencias perceptivas. Actualmente, muchos expertos están de acuerdo en que se trata de un síndrome con una probable causa biológica relacionada con alteraciones en el cerebro, ligadas a factores hereditarios o a una lesión.

El déficit de atención con hiperactividad no se diagnostica previamente a los seis o siete años, cuando el niño ya ha comenzado el período escolar, donde puede observarse que su conducta es notoriamente distinta a la de sus compañeros, con los que suele pelearse siéndole difícil hacerse de amigos. Le resulta dificultoso también, escribir, leer, hacer cuentas, así como memorizar y aplicar lo aprendido. En el horario de clase le es literalmente imposible, permanecer durante mucho tiempo sentado, constantemente tiene que estar haciendo por lo menos algún movimiento, intenta interactuar con los demás cuando todos debieran estar trabajando, no termina sus tareas ni se concentra, viéndose la maestra en la obligación de prestarle gran atención. Todo ello aún teniendo una inteligencia normal, normal – alta o incluso alta.

La tolerancia de estos niños a la frustración es muy baja, por lo que es usual verlos de mal humor o irritables, pudiendo de igual forma cambiar rápidamente su estado de ánimo. Suelen tener gran dificultad en obedecer y tampoco es extraño que culpen a otros de sus errores. Estos aspectos, no sólo tienen sus repercusiones a nivel familiar, social y académico, sino también a nivel de las emociones y la autoestima del niño, ya que un infante que muestra un comportamiento tan poco adaptado suele ser rezongado por sus padres, otros familiares, educadores y compañeros.

¿Cómo se trata la hiperactividad infantil?
 

El tratamiento medicamentoso consiste básicamente en estimulantes, los cuales suelen a corto plazo, mejorar la atención y el rendimiento en tareas escolares. En cada caso, un médico evaluará cuál es el fármaco y la dosis adecuada a causa de diferencias en la absorción entre un niño y otro o en el mismo niño en distintos días. la dosis inicial suele establecerse a partir del peso de cada individuo, lo habitual es comenzar con dosis pequeñas e ir aumentándolas progresivamente. Por lo general, se toma una pastilla al levantarse y otra a medio día para que el efecto sea máximo en el momento en que el niño acude a la escuela. Depende de la evolución que tenga el niño, se puede recomendar que se retire definitivamente o que se retome en períodos concretos. Los resultados del tratamiento medicamentoso son evaluados teniendo en cuenta, información sobre el comportamiento del niño proporcionada por sus padres y maestros, así como la observación de su desempeño en tareas que implican resolver problemas. Uno de los primeros aspectos observables en todas las áreas, es la reducción de los movimientos. Igualmente, se percibe una notoria disminución del nerviosismo cuando se le proponen actividades. Dependiendo del carácter de cada niño, también se reduce en gran medida la agresividad tanto en la casa como en la escuela. Todo lo cual, redunda en una mejor adaptación y convivencia con los demás.

No es necesario administrar medicación en todos los casos de hiperactividad. La opinión más compartida por los psicólogos es emplear medicación cuando los métodos psicológicos no sean suficientes debido a la gravedad y extensión de los problemas. Los fármacos actúan favorablemente en aquellos niños con falta de control permanente, deficiente concentración, continua inquietud, escasa sensibilidad fisiológica a los estímulos ambientales y notable actividad motora, sin embargo no están indicados cuando el niño ha sufrido tics nerviosos, alteraciones del pensamiento, ansiedad y trastornos psicosomáticos.

Por su parte, en la terapia cognitivo – conductual se basa en el manejo de las consecuencias ambientales; los métodos mayormente empleados consisten en técnicas operantes y cognitivas.

1 Los métodos operantes

Se orientan hacia el control de las conductas alteradas y suponen que éstas dependen de factores, acontecimientos o estímulos presentes en el ambiente. Por tanto, al controlar las circunstancias ambientales es posible reducir, alterar y mejorar el comportamiento infantil.

El modelo operante hace especial hincapié en las consecuencias que siguen a un comportamiento cuando aparece. Según este enfoque, las conductas se emiten y mantienen por los efectos que provocan en el ambiente.

Cuando una conducta es seguida de consecuencias ambientales favorables, se mantiene en el repertorio de comportamientos habituales del niño. En consecuencia, en los casos de hiperactividad, la atención diferencial que prestan los adultos actúa como reforzador. Cuando algunos padres deciden ignorar de modo consistente aquellos comportamientos no desables de sus hijos como son llantos, gritos, rabietas... comprueban cómo estas conductas se reducen y tienden a desaparecer.

El tratamiento debe orientarse a la reducción del exceso de movimientos y actividad y su objetivo final es conseguir que el niño permanezca en su sitio, sentado y sin levantarse, ya que el control de la actividad motora es un requisito previo para realizar una tarea académica, al reforzar los comportamientos deseados en el marco escolar la actividad motora excesiva y la inquietud deben disminuir.

En aras a la adaptación del niño se recompensan conductas apropiadas como, por ejemplo, realizar las tareas escolares, prestar atención a las explicaciones del profesor, al material escolar, concluir a tiempo y correctamente los problemas propuestos, permanecer sentado, no hablar sin permiso del profesor, no tirar objetos, etc. Mientras que, por el contrario, se tratan de extinguir los comportamientos anómalos. Es habitual que al principio del tratamiento las tareas que el niño ha de realizar para obtener ganancias sean de escasa complejidad, que irá en aumento a medida que progresa la terapia.

El terapeuta debe identificar de antemano cuáles son los reforzadores que van a emplear en el tratamiento de cada caso.

Las intervenciones conductuales se apoyan en la administración tanto de fichas canjeables por otros objetos o actividades seleccionadas a propósitos por el niño, como de reforzadores sociales como alabanzas, elogios, abrazos, etc

Una manera efectiva de modificar el comportamiento de un niño es a través de la ayuda educativa regida por premios, castigos, economía de fichas y contrato de contingencias.

Para un niño un premio es algo agradable que desea alcanzar, de tal modo que hará lo que sea por conseguirlo. Las actividades que más le gustan al niño y que habitualmente suele realizar, como pueden ser jugar con sus juguetes, ver la televisión o ir al cine con sus primos pueden entenderse y emplearse como un premio. En definitiva debe ser algo que el niño quiere y que tiene ganas de conseguir. Así pues el niño recibirá un premio cada vez que cumpla con la tarea deseada.

Los castigos implican privar al niño de algo que le agrada o forzarle a hacer algo desagradable. Puede resultar eficaz a veces, pero no siempre elimina las conductas inapropiadas en el niño hiperactivo. El castigo puede ser útil para controlar ciertas conductas temporales, pero a largo plazo carece de eficacia. Si la conducta es indeseable el castigo más eficaz es ignorarla. Siempre y cuando la conducta no sea peligrosa. Lo más aconsejable es que el tiempo transcurrido entre la conducta y el premio o castigo sea breve para asegurar su eficacia.

            1.1 LA ECONOMÍA DE FICHAS

            Es una técnica que consiste en dar puntos negativos o positivos en función de sí se cumple o no cierta conducta. El número total de puntos se canjea por distintos premios. La lista con las conductas "objetivo" tienen que estar a la vista del niño, así como los puntos conseguidos. Al principio el niño ha de hacer poco para lograr mucho, pero conforme avanza el tratamiento la situación se invierte. Cuando las conductas apropiadas comienzan a consolidarse, las fichas han de sustituirse progresivamente por reforzadores sociales, de modo que al finalizar la terapia las conductas adaptadas se mantengan sólo por este tipo de recompensas naturales, propias y normales en el contexto de las interacciones sociales. Se recomienda utilizar con niños de 3 a12 años.

            1.2 EL CONTRATO DE CONTINGENCIAS

Es una técnica que se recomienda utilizar con niños de 12 ó 13 años. Consiste en hacer un contrato por escrito con el niño acerca de su comportamiento. Cada uno tiene que dejar constancia en términos específicos de la conducta que desea en el otro. Aquí se establece un diálogo y un acuerdo entre padres e hijos. Por lo tanto el niño juega un papel importante en el control de su conducta.

Los programas de intervención conductual contemplan además de favorecer conductas apropiadas, la aplicación de métodos para disminuir y eliminar directamente los comportamientos alterados. Con esta objetivo se administran extinción de las conductas anómalas se produce cuando los adultos y compañeros no prestan atención al niño, dirigen la mirada hacia otro lado, no hacen comentario alguno sobre lo que acaba de suceder, coste de respuesta implica la retirada de ciertas cantidades de reforzadores, tiempo fuera consiste en eliminar temporalmente, durante algunos minutos, las recompensas que mantiene sus conductas y sobrecorrección consiste en la reparación de los efectos que originan los comportamientos y actos destructivos y en la ejecución de alguna conducta adaptada.

El tratamiento de la hiperactividad tendrá lugar en el ambiente natural, es decir, en casa y en el colegio con lo cual deberá contarse con la participación de los padres y maestros quienes, en último caso y siguiendo las instrucciones del profesional, van a administrar las recompensas tras los comportamientos adecuados y extinguir las conductas no apropiadas. Las técnicas operantes han demostrado mejoras a corto plazo en el comportamiento social de los niños y en sus resultados académicos.

El empleo en la práctica, de conceptos relacionados con el reforzamiento, la extinción y el castigo de las conductas alteradas, lleva a la adopción de conductas más adaptadas. De esta forma, el tratamiento conductual de la hiperactividad se basa en la adquisición de modos de manejar las consecuencias ambientales. Para un mejor desempeño académico, no es el objetivo final que el niño permanezca más tiempo quieto, aunque ello sí suceda, ya que podría por ejemplo, estar quieto y no prestar atención, sino el propiciar el mantenimiento de conductas que hagan posible el llevar a cabo tareas escolares siendo una de ellas la atención, además de hábitos de trabajo y estudio. Y es en gran parte a raíz de reforzar estas conductas, que la actividad motriz excesiva va disminuyendo. Por tanto, primero se tiende al aprendizaje de comportamientos adaptados, para luego modificar aquellas conductas alteradas. Nótese que ello no implica regaños ni mucho menos castigos físicos para el niño, sino una actitud segura y firme por parte de padres e incluso de educadores.

2. Las técnicas cognitivas

Debemos hablar del Entrenamiento en Autoinstrucciones y del Método de resolución de problemas. Las técnicas cognitivas parten de la base de que los niños hiperactivos tienen déficit en las estrategias y habilidades cognitivas que se requieren para ejecutar satisfactoriamente las tareas escolares. Por tanto, se considera que sus perturbaciones y comportamientos alterados son secundarios a las deficiencias cognitivas que les caracterizan.

            2.1 .El Entrenamiento en Autoinstrucciones

En los años setenta, Meichembaun y Goodman propusieron un método para enseñar a los niños hiperactivos estrategias que les permitieran hacer frente con éxito a las tareas escolares y a aquellas situaciones en las que se les exige control de los comportamientos. La técnica consiste en modificar las verbalizaciones internas que un sujeto emplea cuando realiza cualquier tarea y sustituirlas por verbalizaciones que son apropiadas para lograr su éxito. El objetivo de la técnica no es enseñar al niño qué tiene que pensar sino cómo ha de hacerlo. Así pues, el método consiste en aprender un modo apropiado, una estrategia para resolver los fracasos y hacer frente a nuevas demandas ambientales.

El Entrenamiento En Autoinstrucciones se desarrolla en cinco pasos:
1. Un modelo adulto realiza la tarea mientras se habla a sí mismo en voz alta (Modelado Cognitivo)
2. El niño realiza la tarea bajo la dirección de las instrucciones del modelo (Guía Externa Manifiesta).
3. El niño realiza la tarea mientras se dirige a sí mismo instrucciones en voz alta (Autoinstrucción Manifiesta).
4. El niño lleva a cabo la tarea mientras se susurra a sí mismo las instrucciones (Autoinstrucción Manifiesta Atenuada).
5. El niño realiza la tarea mientras guía su actuación a través de instrucciones internas, privadas (Autoinstrucción Encubierta).
En cuanto a la eficacia del procedimiento, hemos de señalar que si bien es eficaz para modificar las estrategias cognitivas al menos en tareas sensoriomotoras, no modifica significativamente las conductas sociales alteradas y existen serias dudas acerca de que la estrategia aprendida se generalice y emplee para resolver tareas de la vida real.
            
2.2  método de resolución de problemas
Incluiría dos técnicas, la de la Tortuga y el Entrenamiento en solución de problemas interpersonales.

- La técnica de la Tortuga: que incluye además modelado y relajación, tiene como objetivo último enseñar a los niños a autocontrolar sus propias conductas alteradas, impulsivas e hiperactivas. De manera resumida, el procedimiento consiste meterse en el caparazón, respirar profundamente, relajarse y pensar en la situación conflictiva y modo de resolverla, plantear las posibles soluciones al mismo y elegir una vez valoradas sus consecuencias y resultados, aquella que se considera más apropiada. Finalmente se ha de poner en práctica la solución elegida y verificar sus resultados a partir de los cambios o mejoras que se consiguen. El terapeuta practica y modela la posición que adopta la tortuga, pegar los brazos al cuerpo, inclinar la cabeza hacia delante, acercar la barbilla al pecho, en una segunda fase se dedica al entrenamiento en relajación, en una tercera fase se desarrolla en solución de problemas cuyo objetivo es enseñar al niño a encontrar una solución adecuada y eficaz a las situaciones que le resultan problemáticas, la última fase tiene como objeto generalizar y mantener la estrategia aprendida. (Polaino: Manual de Hiperactividad).

- El entrenamiento en solución de problemas interpersonales aplicado con niños impulsivos pretende reducir sus dificultades de adaptación social, mediante el aprendizaje de estrategias cognitivas que le permitan analizar los problemas interpersonales, buscar soluciones eficaces y aplicarlas en el marco de las interacciones sociales.

Junto a estos procedimientos se emplean otras técnicas como Relajación, imaginación, modelado, Entrenamiento en habilidades sociales, etc. La relajación como estado incompatible con cualquier forma de excitación, está plenamente indicada en los casos de hiperactividad. Como conducta alternativa a la tensión muscular se recomienda enseñar al alumno a controlar los músculos de tal forma que a mayor relajación menor hiperactividad. Este tipo de entrenamiento es difícil que pueda ser realizado en el salón de clase-tipo, por lo que es conveniente contar con la colaboración del profesor de apoyo y de los padres. El método que se utiliza más frecuentemente con poblaciones infantiles es la relajación progresiva de E: Jacobson (1964). También se pueden realizar programas específicos de enseñanza de la relajación para niños hiperactivos, como el de Vallet (1980) en el que va incluyendo gradualmente tareas de control muscular, control visomotor y cognitivo.

El adiestramiento en destrezas sociales también puede ayudar a niños a aprender nuevos comportamientos. En el adiestramiento de destrezas sociales, el terapeuta habla de y muestra comportamientos apropiados tales como esperar el turno, compartir juguetes, pedir ayuda o responder a burlas, y luego le da la oportunidad al niño de practicar. Por ejemplo, un niño puede aprender a "leer" las expresiones faciales y el tono de voz de otras personas para poder responder más apropiadamente. El adiestramiento de destrezas sociales ayuda a aprender a participar en actividades de grupo, a hacer comentarios apropiados y a pedir ayuda. Un niño puede aprender a ver cómo su comportamiento afecta a otros y a desarrollar nuevas maneras de responder cuando está enojado o lo empujan.

En general, los programas basados en la aplicación de técnicas conductuales y cognitivas han logrado resultados favorables en alguno de los aspectos deficitarios del trastorno, como la atención, pero, sin embargo, queda pendiente la modificación de los comportamientos antisociales y el mantenimiento de la mejoría en períodos prolongados de tiempo.

La combinación de procedimientos conductuales y cognitivos con el tratamiento farmacológico es una de las opciones más aceptadas y defendidas por los especialistas. No obstante, la decisión última sobre el tratamiento depende de factores como el estado clínico del niño, las posibilidades ambientales de aplicar las técnicas y el grado de aceptación de los adultos respecto a las alternativas terapéuticas disponibles.